Заявление на пособие

Как правильно оформить заявление на получение пособия на ребенка, не посещающего детское муниципальное учреждение?

Начальнику отдела образования

__________________________________________________

района

__________________________________________________

___________________________________________

(ФИО)

паспорт___________________________________________

выдан_____________________________________________

дата выдачи_________________________________________

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________________

___________________________________________

Заявление

Прошу производить выплату пособия на ребенка

(ФИО ребенка, дата рождения)

Дошкольное образовательное учреждение не посещает ввиду (нужное отметить):

отсутствия мест в муниципальном дошкольном образовательном учреждении по месту жительства
возможности воспитывать ребенка дома
медицинских показаний
посещения ребенком негосударственного образовательного учреждения
другое

Рассчитываю расходовать ежемесячное пособие на воспитание, образование и развитие ребенка.

Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, связанных с изменениями места жительства и сведений о ребенке в десятидневный срок после наступления данных обстоятельств.

Согласен на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных дан­ных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место вы­дачи паспорта. Также на время выплаты пособия даю согласие на сбор, систематизацию, хране­ние и передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем (-их) ребенке (детях): фа­милия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.

Не возражаю против проверки представленных мною данных.

Получение пособия планирую до________________ 200_ года.

_________________ _______________ ________________ /_____________________ /

дата                                                                                  подпись                 расшифровка

Отдел протокола

II. 12.2008 9:41:00ю213.о’ос